Огляд конференції «Актуальні проблеми лікування і профілактики туберкульозу»
16-17 травня 2018 року в Києві відбулась науково-практична конференція «Актуальні проблеми лікування і профілактики туберкульозу». Пропонуємо вам ознайомитись із детальним оглядом сесій та основними тезами, які звучали під час конференції.
Сесія 1. Питання реформування протитуберкульозних послуг в умовах загальної реформи системи охорони здоров’я.
Олег Петренко, Голова Національної служби здоров’я, розповів про основні принципи реформування системи охорони здоров’я в цілому, та зокрема – про зміну принципів фінансування у медичній галузі за рахунок коштів державного бюджету. За словами О. Петренка, поетапний перехід на нову систему оплати медичних послуг Національною службою здоров’я України на різних рівнях надання медичної допомоги дозволить керівникам медичних установ забезпечити вчасну оптимізацію наявної матеріально-технічної бази та трудових ресурсів, що позитивно вплине на якість медичних послуг для населення.
Василь Петренко, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, зробив стислий огляд ситуації з мультирезистентним туберкульозом на теренах України, зазначивши, що боротьба з даною формою захворювання на туберкульоз є пріоритетним напрямом для державного та цивільного секторів.
Рис. Відсоток випадків МРТБ серед вперше виявлених випадків, Глобальна доповідь ВООЗ
Дані щодо оцінки ефективності використання виділеного фінансування на протидію захворюванню на туберкульоз були представлені фахівцями проекту HFG-Україна на прикладі проведеної оцінки використання фінансових ресурсів у 4 регіонах України. Ольга Зусь зазначила, що існуюча модель не дозволяє використовувати кошти з найбільшою ефективністю та забезпечувати високу якість медичних послуг.
Рис. Аналіз поточної ситуації, що підтверджує надмірну потужність ТБ служби і нераціональне використання ресурсів
Проект документу, за яким планується здійснювати реформування фтизіатричної галузі, було представлено Першим заступником генерального директора Центру громадського здоров’я Віктором Ляшком. За словами доповідача, Стратегія реформування протитуберкульозної служби включає поетапні заходи щодо переходу на нову систему фінансування галузі, оновлення принципів надання медичної допомоги хворим на туберкульоз із пріоритезацією на амбулаторному етапі, забезпечення широкого впровадження новітніх технологій та підтримки пацієнтів з туберкульозом на всіх етапах лікування.
До кінця травня заплановано доопрацювати проект Стратегії із залученням широкого кола зацікавлених сторін з подальшим затвердженням Міністерством охорони здоров’я України.
Сесія 2. Резерви вчасного виявлення ТБ
На сесії були представлені основні стратегічні напрямки розвитку лабораторної діагностики туберкульозу:
- розширення доступу до швидкого та точного виявлення ТБ;
- підвищення якості лабораторних послуг;
- посилення системи охорони здоров'я в галузі лабораторної діагностики ТБ з урахуванням процесів реформування в країні.
Доктор Свен Хофнер провів огляд інноваційних методів діагности резистентного туберкульозу, рекомендованих ВООЗ, з акцентом на використання картриджів GeneXpert MBT/RIF як початковий діагностичний тест для виявлення туберкульозу у пацієнтів з підозрою на туберкульоз серед загального населення. Дана рекомендація впроваджується в рамках реалізації гранту Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією серед уразливих груп населення та Міністерством охорони здоров’я разом з Центром громадського здоров’я заплановано розширити цей досвід на територію всієї України протягом 2019 року.
Особливу увагу було звернено на питання діагностики позалегеневих форм туберкульозу, оскільки в Україні спостерігається їх недовиявлення. За даними ВООЗ, виявлення позалегеневого туберкульозу в регіонах ВООЗ в Європі – 15%.
Рис. Виявлення позалегеневого туберкульозу в регіонах ВООЗ, Глобальна доповідь ВООЗ
Юрій Варченко, Головний фахівець відділу координації програм з лікування ТБ ДУ «Центр громадського здоров'я МОЗ України» спільно з Мережею представив позицію держави щодо розширення доступу до сучасних інноваційних засобів діагностики МРТБ у ВІЛ-інфікованих відповідно до рекомендацій ВООЗ. Актуальність LF-LAM тесту для ВІЛ-позитивних через складність виявлення ТБ, мізерне або відсутність бактеріовиділення у ВІЛ-інфікованих, значна частка позалегеневого ТБ, підвищення чутливості при одночасному застосуванні традиційних методів діагностики ТБ, неінвазійна методика, простий у використанні та дешевий метод, можливість використовувати як ініціальний тест.
Потенційний ефект від використання LF-LAM для ВІЛ-позитивних осіб: підвищення виявлення ТБ - потенційно додаткове виявлення 1 400 випадків ТБ щорічно, прискорення виявлення ТБ, зменшення смертності від ТБ. Наразі розпочато його впровадження за підтримки гранту Глобального фонду у пілотних регіонах із подальшим розширенням у всіх регіонах потягом 2019 -2020 років.
Значна увага приділялась питанню виявлення та лікування туберкульозу у дітей. Актуальність виявлення ТБ у дітей висвітила у свої доповіді H. Jenkins (Boston university, USA): за оціночними даними ВООЗ стосовно реального тягаря ТБ та МРТБ серед дітей в світі, щороку близько 1 мільйона дітей хворіють на ТБ, але виявляється та призначається лікування тільки 43% від загального числа захворівших. Близько 3% захворівших дітей мають МРТБ, але лише 3% з них отримують лікування. Щорічно внаслідок ТБ гинуть близько 250 000 дітей, ТБ залишається першою причиною глобальної смертності серед дитячого населення віком до 5 років.
Наталя Рибак (Alpert Brown Medical School Providence, USA) наголосила на тому, що одним із важливих заходів оптимізації діагностики ТБ у дітей є успішне відстеження сімейних та побутових контактів, активне використання профілактичних моделей лікування та застосування комплексного підходу до діагностики ТБ у дітей із застосуванням сучасних методів дослідження (квантіфернові тести, молекулярно-генетичні методи тощо).
За результатами представлених Наталією Гріцовою (КМАПО ім. Шупика) даних, аудиторія мала можливість оцінити ефективність та діагностичне значення масової туберкулінодіагностики у дітей. Наразі ефективність масової туберкулінодіагностики не виправдовує фінансових затрат на її проведення, навіть у період епідемії, що обумовлює необхідність розробки диференційованого підходу до цього методу дослідження:
Сесія 4. Проблема ко-інфекції ТБ/ВІЛ
Проблему недовиявлення випадків ТБ/ВІЛ у дітей в Україні представила Олена Хейло (Юнісеф, Україна). Так, невирішеними питаннями залишаються: низький рівень активного скринінгу на ТБ серед дітей, в т. ч. недостатній рівень розслідування контактів, низький рівень молекулярно-генетичного скринінгу серед ВІЛ-інфікованих дітей, низька доступність ефективних методів візуалізації (КТ, МРТ тощо), гірший доступ дітей до медичних послуг, в першу чергу, через правовий статус неповнолітніх. Серед проблемних питань організації лікування визначено необґрунтовану госпіталізацію та госпіталізацію без показань, недостатній рівень амбулаторного лікування, слабкий соціальний компонент.
Поліморфізм клініко-рентгенологічної та морфологічної картини мікобактеріозів обумовлює труднощі диференційної діагностики цього захворювання, як з ТБ, так і з хронічними епідемічними бронхолегеневими хворобами. Сучасні підходи до діагностики та лікування мікобактеріозів у ВІЛ-позитивних та ВІЛ-негативних пацієнтів представила Ольга Ніколаєва (КМАПО ім. Шупика).
Досвід використання нових методів діагностики у хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ на прикладі клінічних випадків представила N. Rybak (Alpert Brown Medical School Providence, USA). Догляд за хворими на ВІЛ / ТБ ускладнений через поєднання двох та більше діагнозів. З метою покращення виявлення ТБ у ВІЛ-інфікованих пацієнтів слід застосовувати сучасні методи діагностики: LAM-тест сечі, Xpert MTB / RIF-Ultra, Hain LP тощо. З метою підвищення прихильності та підтримки пацієнта слід залучати всі можливості, такі як відео-контрольоване лікування, в т. ч. за допомогою спеціально розроблених програм (зокрема, eMOCHA тощо), продуктові картки, психологічна допомога та інші програми медико-соціального супроводу.
Досвід надання інтегрованої допомоги пацієнтам з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ у Чернігівській області представила Н. Товчига (Чернігівський ОПТД). Позитивною практикою регіону є включення до складу Обласної ради з питань протидії ТБ та ВІЛ-інфекції/СНІДу представників урядових (65%) та громадських організацій, спільнот (35%). З 2016 року в регіоні функціонує об’єднаний відділ МІО виконання програмних заходів з протидії ВІЛ-інфекції та ТБ. На базах ОПТД та Центру СНІДу надається широкий комплекс інтегрованих послуг, в тому числі діагностика ВІЛ, лікування ВІЛ, профілактика, раннє виявлення та лікування ТБ, лабораторний супровід, ЗПТ, соціальний та психологічний супровід, юридична допомога, хоспісна допомога, переадресація пацієнтів тощо. Також в ході доповіді представлено подальший план розширення інтегрованих послуг хворим на ТБ/ВІЛ в Чернігівському регіоні.
Досвід застосування нових ПТП у ВІЛ-позитивних пацієнтів в рамках проекту «Challenge TB» представила Ольга Павлова (PATH). Рекомендації з ведення випадку ТБ/ВІЛ базуються на оновленому керівництві Clinical and Programmatic Guide for Patient Management with new TB Drugs (version 4.0) (матеріал доступний за посиланням http://endtb.org/sites/default/files/201611/endTB%20Guide%20for%20New%20TB%20Drugs%20Version%203.3.pdf), основними з яких є можливість застосування Бедаквіліну для лікування пацієнтів на ХР ТБ/ВІЛ за умови адаптації схеми АРТ з урахуванням взаємодії ліків в умовах налагодженої тісної співпраці між ТБ та ВІЛ службами. Для призначення адекватних схем лікування необхідно забезпечити обов'язкове виділення МБТ з проведенням ТМЧ, для чого має досліджуватися як легеневий, так і позалегеневий матеріал, отриманий від хворого. Необхідно використовувати швидкі та більш чутливі методи молекулярно-генетичної діагностики.
Сесія 5. Профілактика туберкульозу.
Катерина Сояк та Андрій Александрін зазначили у доповідях, що інфекційний контроль є одним із основних заходів при стримуванні розвитку антибіотикорезистентності при лікуванні туберкульозу.
На сьогодні, згідно з проведеним аналізом ситуації, протитуберкульозні заклади не відповідають сучасним критеріям інфекційного контролю. Протягом 2017 року спостерігається низька якість організаційних та управлінських заходів щодо інфекційного контролю в регіонах, таких як планування заходів з ІК, розрахунки фінансового забезпечення та своєчасна їх подача розпоряднику коштів, розподіл потоків хворих та проведення оптимізації ліжок.
Не досягнуто рівня, встановленого Стандартом з ІК, щодо заходів індивідуального захисту органів дихання та роботи з бактерицидними лампами.
Наявність захворюваності медичних працівників свідчить про порушення вимог інфекційного контролю за туберкульозом, що призводить до трансмісії туберкульозу у закладах, але, на жаль, при наявній реєстрації захворюваності на туберкульоз серед співробітників не зафіксовано жодного випадку внутрішньолікарняного інфікування на туберкульоз, що свідчить про недосконалу систему реєстрації таких випадків, яка потребує подальшого доопрацювання.
Наразі, у 2018 році буде проведено ряд заходів на Національному рівні для посилення координації з даного напрямку та підсилення ситуації з ІК в регіонах. Також буде переглянуто існуючий Стандарт ІК за туберкульозом в Україні регламентовані наказом МОЗ від 18.08.2010р. № 684, оскільки даний документ має застарілі поняття та підходи до організації інфекційного контролю.
Досвід проекту Challenge TB в пілотних регіонах щодо розширення кола контактних осіб, які підлягали обстеженню на наявність активного ТБ, представила Тамара Іваненко. Доповідач ознайомила із ключовими напрямами діяльності та заходами, що були реалізовані в рамках проекту та дозволили збільшити кількість обстежених контактних осіб із хворими на туберкульоз, що дало змогу своєчасно виявити додаткові випадки туберкульозу, а також розпочати профілактичне лікування ізоніазидом у разі відсутності активного процесу серед даної категорії населення.
Сесія 3 та сесія 5 конференції була присвячена пацієнт-орієнтованій моделі надання медичної допомоги та соціальної підтримки пацієнтам з туберкульозом.
Андрій Машняга, регіональний радник Партнерства «Stop TB» у своїй доповіді «Протитуберкульозна допомога, орієнтована на людей: передумови для реформування ТБ служби в Україні» зазначив, що відповідно до рекомендацій ВООЗ пацієнт-орієнтовані послуги мають бути зосередженими на потребі та очікуваннях людей та громад, а не пацієнтів чи хвороб. Шлях пацієнта з моменту виявлення туберкульозу має бути чітко визначеним на кожному етапі. В національній стратегії боротьби з туберкульозом слід додаткову увагу приділити скринінгу з виявлення туберкульозу, менеджменту латентної туберкульозної інфекції, контролю за туберкульозом в пенітенціарній системі, фармаконагляду, підтримці прихильності до лікування, інформуванню, навчанню, комунікації, оперативним та клінічним дослідженням.
Інформацію щодо стану організації надання медичної допомоги пацієнтам з туберкульозом:
прогалини та перспективи представила Яна Терлеєва, Центр Громадського Здоров’я МОЗ України. За результатами когортного аналізу результатів лікування зазначено, що в усіх когортах не досягнуто цільового значення ВООЗ в усіх регіонах України, проте відмічається позитивна динаміка
Рис. Показник успішності лікування МРТБ 2012-2015рр.
Обговорено подальші плани держави щодо розширення доступу до нових протитуберкульозних препаратів.
Зазначено досягнення в сфері протидії ТБ, що створюють передумови для покращення результатів лікування:
- розроблено нову Національну програму боротьби з ТБ на 2018-2021 рік, в основі якої План боротьби з ТБ ВООЗ на 2016-2020 рр;
- політична прихильність до застосування міжнародних стандартів з урахуванням доказової медицини;
- розширюється впровадження моделі лікування, орієнтованої на потреби пацієнта в масштабах країни;
- посилено систему державних закупівель з використанням міжнародних закупівельних механізмів ;
- розширено доступ до якісних послуг ТБ (оновлено номенклатурний перелік лікарських засобів, розпочато впровадження нових ПТП);
- управління забезпеченням протитуберкульозними препаратами з використанням міжнародного інструменту QuanTB;
- удосконалені програми соціального супроводу пацієнтів в рамках реалізації гранту Глобального фонду;
- використовується кращий досвід протидії ТБ із залучення міжнародної технічної допомоги (ВООЗ, Глобальний фонд, USAID, MSF).
Світлана Єсипенко, директор комунального некомерційного підприємства «Одеський обласний центр соціально значущих хвороб» Одеської обласної ради поділилася підходом до подолання туберкульозу та ВІЛ-інфекції в Одеській області. Зокрема, було об’єднано обидві служби, проводиться децентралізація сайтів АРТ в області, що значно спростило доступність послуг для ВІЛ-позитивних осіб, покращилося виявлення туберкульозу серед мазок-негативних пацієнтів та показники лікування латентної туберкульозної інфекції. Додатково було зазначено про нагальну необхідність дотримання правил інфекційного контролю в стаціонарних відділеннях та оптимізацію ліжкового фонду.
Марія Долинська, доцент кафедри фтизіатрії та пульмонології НМУ імені О.О. Богомольця, зупинилася на першоджерелах формування медикаментозної стійкості на теренах сучасної України. Найбільше поширення мікобактеріального штаму Beijing, з яким власне і пов’язують мультирезистентний туберкульоз, спостерігається саме в країнах східної Азії та колишнього Радянського Союзу.
Погребна Марина, старший науковий співробітник ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського НАМН України», повідомила про перші успішні результати застосування нового протитуберкульозного препарату бедаквіліну: у 81% пацієнтів з розширеною резистентністю бактеріовиділення припинилося вже після 1 місяця лікування. З особливостями та етапами впровадження нового препарату бедаквіліну за підтримки проекту PATH «Виклик ТБ» ознайомив учасників конференції Руслан Тупичак, представник Львівського центру легеневого здоров'я.
Сучасні технології дозволяють запроваджувати дистанційно контрольоване лікування пацієнтів з туберкульозом. Вже сьогодні в Сумській області завдяки активній позиції головного лікаря обласного протитуберкульозного диспансеру Бондаренка Леоніда процес лікування пацієнтів з туберкульозом на амбулаторному етапі контролюється за допомогою відео зображення наживо або у запису.
Країна переглядає підходи до ведення випадку туберкульозу у відповідності до сучасних тенденцій, щоб відповідати сучасним вимогам та реаліям часу. Задача, яку ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України» має виконати в найближчі три роки, – перехід фінансування послуг супроводу пацієнтів на амбулаторному лікуванні з коштів міжнародних організацій на кошти державного та місцевих бюджетів. Тарас Гриценко, фахівець відділу супроводу реформ та регіонального розвитку, навів можливу модель замовлення зазначених послуг через Національну закупівельну агенцію та порядок їх інституалізації.
Актуальна тема виявлення бар’єрів доступу до ефективного виявлення та лікування туберкульозу була представлена доповідачем Єлєнєвою Ілоною, МГО «Соціальні ініціативи з охорони праці і здоров’я». За результатами проведеного дослідження у виявленні туберкульозу існує незацікавленість керівництва місцевих органів самоврядування щодо інтенсифікації цієї діяльності, проблеми з транспортуванням мокротиння, нерозуміння медичного персоналу свого функціоналу, недостатність застосування практики скринінгового анкетування. При лікуванні туберкульозу пацієнти нерідко не бажають проходити довготривале лікування, не вірять у можливість одужання чи бракує грошей на транспорт, якісне харчування тощо.
Досвід неурядових організацій із впровадження амбулаторних моделей супроводу пацієнтів з туберкульозом представила керівник відділу лікування БО «Мережа», Оксана Савенко. За результатами діяльності Мережі в 2017 році, що впроваджувала свій проект в 17 регіонах України, було досягнуто безпрецедентно високий рівень ефективності лікування хворих з чутливим туберкульозом на рівні 96%. Секрет такого успіху полягав у запровадженні результат-орієнтованого підходу фінансування ДОТ-послуг, а саме фінансове заохочення провайдерам ДОТ-послуг виплачувалася в кілька етапів: за безперервне лікування та за результат успішного лікування пацієнта.
В ході панельної дискусії обговорювалися питання “Погляд пацієнта на систему протитуберкульозної допомоги”, де учасники мали можливість висловити свою думку, своє бачення, бар’єри у процесі лікування, їх подолання та обговорити шлях ідеальної поведінки в боротьбі з ТБ «Від кашлю до одужання».
Учасники дискусії розповіли свої історії захворювання на ТБ та боротьби із цією недугою.
Участь у дискусії взяли Маріус Думітру, представники спільноти людей, постраждалих від туберкульозу «TBpeopleUkraine» Ольга Клименко та Наталя Браславець, виконавчий директор Всеукраїнської асоціації людей, які перехворіли на туберкульоз “Сильніші за ТБ” Сергій Дригус та викладач кафедри фтизіатрії Луганського НМУ Ярослава Бондаренко.
Учасники обговорення прийшли до загального висновку, що врахування думки пацієнтів має бути на всіх рівнях надання протитуберкульозної допомоги.
Василь Петренко разом з представниками кафедр з фтизіатрії обговорили, яким чином покращити якість медичної освіти щодо питань туберкульозу відповідно до міжнародних стандартів та підвищити престижність та мотивацію у фтизіатричній галузі. Зокрема, обговорили питання щодо об’єднання пульмонологічного та фтизіатричного фаху.
В.о. Міністра охорони здоров’я обговорила разом з керівниками протитуберкульозної служби стратегічне бачення щодо змін, які необхідно впровадити в галузі протидії туберкульозу для покращення ситуації з туберкульозу. Також регіональні провідні фахівці обмінялися кращим досвідом у реалізації заходів протидії туберкульозу, досягненнями та проблемами щодо протидії туберкульозу на регіональному рівні. Вирішено протягом травня надати пропозиції щодо стратегії реформування протитуберкульозної служби.
Долучився до обговорення проблематика туберкульозу представник Парламентської платформи з питань туберкульозу Олексій Кириченко, який поінформував, яким чином депутати можуть сприяти подоланню туберкульозу в Україні та подальші плани залучення парламентарів до цього напрямку роботи.
