Як лікар може покращити призначену антибактеріальну терапію?

Стійкість до антибіотиків (антибіотикорезистентність) сьогодні є однією із найбільш серйозних загроз для здоров’я людей у всьому світі.

Стійкість до антибіотиків розвивається, коли внаслідок застосування антибіотиків змінюються бактерії: бактерія стає нечутливою до антибіотиків, які використовуються для лікування спричинених нею інфекцій. Тобто антибіотикорезистентність розвивається в бактерій, а не в людей чи тварин.

Це означає довше й дорожче лікування інфекційних захворювань і післяопераційних ускладнень, підвищення рівня смертності. Люди помирають від пневмонії, туберкульозу та інших хвороб, спричинених бактеріями, тільки тому, що бактерія не реагує на антибіотики, які мають її знищити.

Що більше бактерій адаптовані до антибіотиків, то загрозливішою стає ситуація в майбутньому. Зокрема, приймаючи антибіотики без вагомих причин ми наближаємо ймовірну ситуацію, коли антибіотики перестануть у принципі допомагати й ми повернемося до тих часів, коли ліків від туберкульозу, холери, сифілісу та інших бактеріальних хвороб просто не існує.

Причин проблеми стійкості до антибіотиків декілька — широка доступність, самолікування й некваліфіковане призначення антибіотиків. Поговорімо про останню.

Лікарі мають призначати антибіотики виключно за показаннями й доводити до відома пацієнта правила їхнього вживання. Ми підготували низку порад для медичних працівників як значно покращити ефективність і безпеку антибактеріальної терапії.

1. Щоби визначити необхідність продовження антибактеріальної терапії, використовуйте технології прискореної ідентифікації збудників інфекції.

Наприклад, виявлення в пацієнта вірусу грипу, респіраторно-синцитіального вірусу чи ротавірусу вимагає негайного скасування попередньо призначеної емпіричної антибактеріальної терапії.

2. Проведіть додаткові дослідження: мікробіологічне дослідження та антибіотикограму. Це дасть змогу провести де-ескалацію антибактеріальної терапії.

Наприклад, емпіричне призначення комбінації антибіотиків має бути замінено на введення одного визначеного антибіотика. Так само, попереднє емпіричне призначення антибіотика із широким спектром дії має бути змінено на введення антибіотика з більш вузьким спектром дії, до якого цей мікроорганізм є чутливим. Де-ескалацію оптимально проводити через 48–72 годин після початку введення антибіотика, оскільки до цього часу бактеріальний інфекційний агент уже має бути ідентифікований.

3. У деяких особливих випадках може бути корисним здійснення ескалації: призначення комбінації антибіотиків або перехід на введення антибіотика з більш ширшим спектром дії (зміна препарату), відповідно до нових результатів мікробіологічного дослідження та даних антибіотикограми. З цих міркувань доцільним є періодичне додаткове призначення мікробіологічних досліджень і перегляд призначеної антимікробної терапії кожні 72 години.

4. Чітко встановіть тривалість антибіотикотерапії на початку лікування, а доцільність її продовження переглядайте кожні 72 години.

Встановлено, що короткотривалі курси антибіотикотерапії є такими ж ефективними, як і довготривалі, але дозволяють зменшити витрати на лікування, знизити ризик розвитку побічної реакції та стійкості до антибіотиків. Врахування таких чинників може допомогти скоротити тривалість антибактеріальної терапії:

• покращення загального стану пацієнта (наявність свідомості, стабільність гемодинаміки, відсутність дихальної недостатності);
• зникнення/ослаблення клінічних симптомів інфекційного захворювання;
• нормалізація лабораторних показників (у т.ч. маркерів бактеріального запалення);
• санація та контроль джерела бактеріальної інфекції.

Також тривалість периопераційної антибіотикопрофілактики має бути скорочена й у більшості клінічних ситуацій не має перевищувати одного введення або тривати понад 24 години.

5. Змініть шлях введення з парентерального (внутрішньовенного) на пероральний. Це допоможе зменшити тривалість госпіталізації, витрати на лікування та утворення медичних відходів, а також попередити розвиток катетер-асоційованих ускладнень (інфекції кровотоку, травми судин) та потенційне інфікування медичних працівників.

Для цього перевірте чи стан пацієнта відповідає таким критеріям:

• наявне інфекційне захворювання вимагає подальшої антибактеріальної терапії;
• доступна лікарська форма антибіотика для перорального застосування;
• стабільний загальний стан пацієнта (наявність свідомості, стабільність гемодинаміки та відсутність дихальної недостатності);
• повернення лабораторних маркерів запалення та клінічних показників до нормальних величин;
• пацієнт може ковтати чи отримує повне ентеральне харчування (перорально) чи отримує часткове ентеральне харчування (50%).

6. Оптимізуйте дозування антибіотиків. Це допоможе досягнути й підтримувати бактерицидну концентрацію не тільки в плазмі крові, але й у вогнищі інфекції.

Більш точне дозування антибіотиків забезпечить ефективність лікування, попередження розвитку побічних реакцій і розвиток антибіотикорезистентності. Для цього проведіть терапевтичний лікарський моніторинг (ТЛМ) — визначення концентрації препарату в плазмі крові через визначені проміжки часу — у таких випадках:

• прийом антибіотиків із вузьким терапевтичним індексом (аміноглікозиди, глікопептиди, вориконазол);
• прийом антибіотиків, для яких встановлено пряму залежність між їхньою плазмовою концентрацією та клінічною ефективністю (необхідність контролю та підтримки встановленого відношення між плазмовою та мінімальною інгібуючою концентрацією (Cpl / MIC));
• пацієнти, які мають варіабельність фармакокінетичних параметрів (люди з нирковою або печінковою недостатністю; з гіпопротеїнемією, ожирінням, кахексією; вагітні жінки; новонароджені; пацієнти старші 65 років);
• в інструкції для медичного застосування лікарського засобу наведена визначена цільова терапевтична плазмова концентрація антибіотика;
• неможливо клінічно моніторувати терапевтичний ефект лікарського засобу;
• у пацієнта наявна генетично детермінована варіабельность метаболізму лікарських засобів;
• пацієнт приймає інші лікарські засоби, які можуть впливати на фармакокінетику призначеного антибіотика.

Мультидисциплінарні команди з адміністрування антимікробних препаратів можуть досягти кращого результату лікування, порівняно з одним лікарем. У складній ситуації лікуючий лікар завжди має звертатися за порадою до інших спеціалістів — мікробіолога або бактеріолога, клінічного фармацевта, епідеміолога, інфекціоніста.