Лікувати пацієнта, а не хворобу: впровадження нової моделі лікування туберкульозу

Нещодавно у Бішкеку (Киргизстан) відбувся 7-й регіональний симпозіум з питань лікування туберкульозу в Східній Європі та Центральній Азії, який вже сім років поспіль проводить міжнародна організація «Лікарі без кордонів» (MSF) разом із міністерствами охорони здоров’я в регіоні. Цей науковий форум збирає разом регіональних і міжнародних експертів, даючи можливість країнам регіону поділитися своїм досвідом у реалізації нових підходів і моделей лікування захворювання. Форум також відвідали фахівці Центру громадського здоров’я – Яна Терлеєва і Олександр Морачов.

Цього року в центрі обговорення були досягнення в галузі діагностики, орієнтовані на пацієнта моделі допомоги, нові режими лікування туберкульозу, клінічні дослідження, а також механізми фінансування протитуберкульозних заходів.

Під час сесії «Амбулаторна допомога: кращий варіант лікування для пацієнтів» обговорювалося, що орієнтована на пацієнта допомога має бути основою лікування туберкульозу, що є одним із основоположних принципів стратегії «Покласти кінець туберкульозу». Саме такий підхід сприяє підвищенню прихильності до лікування, покращенню якості їх життя та не призводить до додаткового інфікування оточуючих, якщо пацієнт розпочинає правильно лікуватися та дотримується режиму лікування.

Для успішного лікування необхідно приділяти увагу не захворюванню, а пацієнту. Більше 50 років тому ВООЗ визнала необхідність виділення ресурсів на лікування туберкульозу, а не створення нових протитуберкульозних ліжок[1].

На симпозіумі наголошено, що більшість країн Східної Європи та Центральної Азії застосовують застарілі моделі лікування. Цьому сприяє широко розповсюджений міф, що госпіталізація потрібна в більшості випадків туберкульозу та що пацієнти з туберкульозом заразні для оточуючих.  Згідно з міжнародними даними, в тому числі ВООЗ, амбулаторна модель є така ж ефективна, як і госпіталізація, проте менш затратна: один день перебування пацієнта в лікарні може коштувати як 15 амбулаторних візитів[2]. Більше того, недостатній інфекційний контроль у протитуберкульозних лікарнях у більшості країн у Східній Європі та Центральній Азії може призвести до розповсюдження туберкульозу і його лікарсько стійких форм.

Також в окремій сесії обговорювалось питання щодо необхідності інтеграції програми боротьби з  туберкульозом із системою охорони здоров’я і соціальною системою (лікування туберкульозу інтегрувати з послугами з лікування ВІЛ, діабету, наркологічною службою тощо). Було представлено досвід Вірменії щодо лікування гепатиту серед пацієнтів з лікарсько стійким туберкульозом та досвід Російської Федерації щодо ведення випадку туберкульозу та цукрового діабету (більше інформації та презентації можна знайти на сайті MSF).

Цікавою виявилася інформація, що 38% країн (тобто 3) включили до національних керівництв країн рекомендації починати лікування лікарсько стійкого туберкульозу на рівні первинної медико-санітарної допомоги, а обов’язкова госпіталізація чутливого туберкульозу залишається обов’язковою у 75% країн. В Україні згідно з Протоколом лікування туберкульозу, для пацієнтів передбачена можливість лікуватися з першого дня в амбулаторних умовах. Лікування ВІЛ за методикою «тестуй та лікуй» (призначення АРВ терапії всім пацієнтам з ВІЛ) затверджено у Грузії та широко застосовується.

Однією з найцікавіших сесій симпозіуму була сесія стосовно застосування нових препаратів, під час якої MSF представила досвід застосування короткострокових режимів лікування у дітей, згідно з яким діти отримують лікування протягом 9 місяців у порівнянні зі стандартним режимом лікування, який триває близько 20 місяців.

У новій редакції протоколу ТБ, над розробкою якого наразі працює робоча група МОЗ і Центру громадського здоров’я, також передбачене застосування короткострокових режимів лікування, про що готується відповідний наказу МОЗ. Проте регіони можуть вже сьогодні готувати нормативні акти, що врегульовують це питання на рівні закладу охорони здоров’я шляхом перекладу міжнародних рекомендацій згідно із переліком, визначеним Міністерством охорони здоров’я. Такий крок дозволить пришвидшити застосування доказових клінічних протоколів, що сприятиме покращенню результатів лікування та застосування пацієнт-орієнтованого підходу.

Як зазначила Яна Терлеєва, завідувач Центру контролю за соціально-небезпечними захворюваннями Центру громадського здоров’я: «На жаль, сьогодні надання медичної допомоги дітям в Україні залишається неврегульованим через невизнання міжнародних стандартів доказової медицини на законодавчому рівні. Одним із першочергових завдань для національної програми протидії ТБ є надання можливості дітям, хворим на туберкульоз, отримувати лікування належної якості в усіх регіонах країни. Перший важливий крок для цього вже здійснено – робоча група включила питання щодо ведення випадку ТБ у дітей до проекту законодавчих документів». 

Особливий акцент на конференції був щодо необхідності прискорення доступу до нових препаратів, для цього урядам рекомендовано вживати сміливих кроків щодо регуляції застосування лікарських засобів. Тільки у 57% країн передбачені процедури швидкої реєстрації (4/7), і у 86% країн (6/7) дозволений доступ до незареєстрованих протитуберкульозних препаратів. В жодній країні до переліку життєво необхідних лікарських засобів не входять всі протитуберкульозні препарати, рекомендовані ВООЗ, і тільки у 38% до цього переліку входять Бедаквілін та Деламанід.

В Україні до номенклатурного переліку лікарських засобів для закупівлі за кошти державного бюджету у 2018 році включені всі рекомендовані препарати, рекомендовані ВООЗ, в тому числі Деламанід та Бедаквілін, наразі готується відповідний наказ Міністерства охорони здоров’я. Наступним кроком стане  оновлення Національного переліку життєво необхідних лікарських засобів. Таким чином, це дозволить впровадити сучасні стандарти лікування пацієнтів з туберкульозом, в тому числі з лікарською стійкістю в цьому році та покращить результати лікування.

Станом на сьогодні застосування Бедаквіліну та Деламаніду входять до національних керівництв лише у 75% та 63% країн відповідно через відсутність реєстрації даних лікарських засобів згідно з законодавством у цих країнах (сьогодні Бедаквілін зареєстрований тільки в Російській Федерації та Арменії, а Деламанід не зареєстрований в жодній з країн Східної Європи та Центральної Азії).

Піднімалося питання, що виробникам необхідно забезпечити першочергову реєстрацію лікарських препаратів у країнах з високою розповсюдженістю туберкульозу, щоб ці препарати могли застосовуватися.

Також ішла мова про препарати. які застосовуються не як протитуберкульозні, наприклад, клофазимін. Даний лікарський засіб також  має бути зареєстрований в пріоритетному порядку з відповідним внесенням змін до інструкції.

Також представлена інформація щодо досліджень (TB PRACTEAL endTB тощо), мета яких підвищити ефективність і скоротити тривалість лікування, в тому числі із застосуванням препаратів, які перебувають на стадії розробки (наприклад, претоманід – препарат з групи, що й деламанід та сутезолід, препарат аналогічний лінезоліду, проте ймовірно з кращою переносимістю).

Ернесто Харамільо (ВООЗ) у своєму виступі під час симпозіуму зазначив, що під час впровадження нових протитуберкульозних препаратів, враховуючи тривалість клінічного дослідження, є клінічно виправданим застосування цих лікарських засобів у невідповідності до затверджених показів чи не для схваленої вікової групи, з іншою тривалістю у конкретному випадку, проте не передбачає широкого застосування і наразі ВООЗ надано такі рекомендації з роз’ясненням, за яких умов виправдане таке застосування  (наприклад, нові препарати у дітей або понад 6 місяців, більше інформації на сайті WHO).

Зараз в Україні MSF у тісному співробітництві з Міністерством охорони здоров’я та Центром громадського здоров’я розпочинає пілотне застосування нових препаратів (Бедаквіліну та Деламаніду) в Житомирській області: очікується, що у 2018 році лікування почнуть 150 пацієнтів.

Під час 7-го регіонального симпозіуму спільнота TBpeople – Євразійська мережа людей, які перехворіли на туберкульоз, також презентувала брошуру для пацієнтів та їхніх близьких «Ти і туберкульоз», в якій простою і доступною мовою розказано про туберкульоз, розвінчані міфи, також є думка українських спеціалістів. Наприклад, наша українська колега Наталія Боровок з Харкова коментує міф щодо народних засобів лікування туберкульозу. Брошура також буде доступна пацієнтам України в усіх областях, подивитись брошуру російською мовою можна за посиланням http://www.tbpeople.info/broshura-ty-i-tuberkulyoz

В рамках симпозіуму також була організована виставка художниці Поліни Синяткіної, яка перехворіла на туберкульоз та зараз долає стереотипи. Вона одна з небагатьох, хто використовує своє ім’я, розповідаючи про туберкульоз. Вона створила серію «Вдихнути і не дихати», в якій більшість картин були написані, коли вона перебувала у лікарні, поки хворіла на туберкульоз. Поліна зазначає: «Незабаром після того, як я опинилася в цій ситуації і пережила перший шок, мені захотілося почати боротися зі стигмою. Туберкульоз – це соціальна хвороба, про яку всі бояться говорити вголос. А поки ми не будемо про це говорити, хвороба матиме право на існування, продовжувати поширюватися і ставати для когось таким же шоком і повною несподіванкою, як це було зі мною».  Посилання на блог Поліни, а також на фотографії: https://www.paulinarts.com/media

Онлайн-трансляція симпозіуму за посиланням: https://youtu.be/w0Ms-bEWoxk

Довідка:

«Лікарі без кордонів» (міжнародна назва MSF) – це міжнародна некомерційна медична гуманітарна організація, яка надає допомогу незалежно від расової приналежності, віросповідання або політичних переконань, керуючись у своїй діяльності принципами медичної етики, нейтральності, незаангажованості та незалежності.

Вже більше 40 років «Лікарі без кордонів» надають надзвичайну медичну допомогу населенню, яка постраждало в результаті військових конфліктів, голоду, епідемій, вимушеної міграції і природних катастроф у всьому світі.

У 1999 році MSF отримала Нобелівську премію світу.