Щорічна зустріч робочої групи ВООЗ із питань дитячого та підліткового туберкульозу відбулася в Гаазі

Наприкінці жовтня відбулася щорічна зустріч робочої групи ВООЗ із питань дитячого та підліткового туберкульозу в Гаазі (Нідерланди).

Метою глобальної стратегії «Покласти край туберкульозу» є подолання епідемії туберкульозу (ТБ), а саме до 2035 р. на 95% зменшити смертність від ТБ порівняно з 2015 р., досягти рівня захворюваності менше 10 на 100 000 та з нульовим рівнем страждань від ТБ. Аналогічні цільові показники має бути досягнуто і в боротьбі з епідемією дитячого ТБ.

Незважаючи на певний прогрес у подоланні епідемії ТБ, за даними глобального звіту ВООЗ 2018 р., у світі щороку своєчасно не виявляють майже 36% випадків захворювання на туберкульоз — тобто близько 3,6 млн пацієнтів із ТБ, можливо, не було поставлено діагноз та не надано правильне лікування. Найбільші прогалини своєчасної діагностики — серед дітей віком до п’яти років: до 69% випадків ТБ не було виявлено; серед дітей віком 5–14 років — до 40% недовиявлених захворювань на ТБ. Загалом же, за оцінками фахівців, понад 55% розрахункової кількості дітей із захворюванням на ТБ (0–14 років) у світі не виявляються національними ТБ-програмами та не отримують лікування.

Основні факти про захворюваність на ТБ серед дітей та підлітків:

• щонайменше у 1 млн дітей (віком до 15 років) щороку виявляють ТБ, із них 52% — віком до п’яти років;
• питома вага дитячого ТБ складає близько 10–11% загальної кількості всіх випадків ТБ, у країнах з високим тягарем захворюваності на ТБ розрахунковий показник ще вищий та сягає близько 15%;
• 233 000 дітей померло внаслідок ТБ у 2017 р., зокрема 39 000 (17%) із них мали ко-інфекцію ТБ/ВІЛ;
• щодня від ТБ помирає близько 650 дітей, 80% із них — у віці до п’яти років;
• за розрахунковими даними, у майже 25 000 дітей щороку виявляють мультирезистентний ТБ, менш ніж 10% з них адекватно діагностують і розпочинають лікування;
• за розрахунковими даними, близько 67 млн дітей у світі інфіковано ТБ, що зумовлює високий ризик розвитку захворювання на ТБ в майбутньому.

Зустріч робочої групи ВООЗ із питань дитячого та підліткового ТБ було організовано для обміну досвідом із розширення реагування країн на виклики туберкульозу серед дітей та підлітків. Зокрема, експерти обговорили наступні кроки з досягнення цільових орієнтирів щодо виявлення та лікування ТБ серед дитячого населення, а також заходи, спрямовані на посилення консолідації та адвокації, мобілізації ресурсів та спільних зусиль усіх зацікавлених сторін для надання медичної допомоги дітям та підліткам із захворюванням на ТБ.

Україну на зустрічі представляла Ольга Зайцева, лікар-фтизіатр відділу координації програм лікування ТБ Центру громадського здоров’я.

За її словами, проблема недовиявлення всіх випадків захворювання на ТБ, зокрема серед дітей та підлітків, залишається однією з найактуальніших в Україні та є нагальним пріоритетом державної політики. За даними рутинного епіднагляду, за 2017 р. захворюваність на туберкульоз дітей у віці 0–14 років складала 9,3 на 100 000 населення, дітей підліткового віку — 23,3 на 100 000. Частка випадків дитячого ТБ серед усіх нових випадків захворювання в Україні склала 3,1%, проте, за розрахунковими даними ВООЗ, у країні із середнім рівнем доходів значення показника має складати від 5% до 15%, що свідчить про низький рівень діагностики дитячого ТБ в Україні.

Виявлення ТБ серед дітей ускладнено через подібність симптомів до ознак інших неспецифічних захворювань. Для ранньої ідентифікації ТБ у дітей ВООЗ рекомендує застосовувати більш чутливі молекулярно-генетичні методи дослідження (Xpert MBT/RIF) як початковий діагностичний тест. Утім, негативний результат Xpert MBT/RIF не виключає діагноз ТБ у дітей. Наступне покоління картриджів Xpert MBT/RIF Ultra демонструє вищу чутливість, а їхня специфічність, за попередніми даними, є вищою у дітей, ніж у дорослих. Оскільки картриджі Ultra також виявляють неактивні мікобактерії ТБ (ті, що не розмножуються), експерти ВООЗ застерігають щодо правильної ідентифікації хибнопозитивних результатів Ultra.

В Україні діагностика ТБ за допомогою картриджів GeneXpert Ultra стане доступною вже у 4 кварталі 2018 р.

Цілі ВООЗ не буде досягнуто, поки всі діти не матимуть доступ до ефективної та адекватної терапії. Тривалий час не було відповідних дитячих форм протитуберкульозних препаратів (ПТП). Навіть після оновлених рекомендацій ВООЗ щодо принципів дозування ПТП для лікування дитячого ТБ, фармацевтичні компанії не виробляли нові продукти через відсутність ринкової стимуляції. Через відсутність ПТП у дитячому дозуванні виникала необхідність подрібнювати, кришити ліки, частина препаратів мала неприємний, гіркий смак.

Під час зустрічі було наголошено, що у травні 2018 р. на сайті GDF з’явилася оновлена інформація про доступність лікарських засобів та вперше запропоновано повний набір дитячих форм ПТП (child-friendly formulations) для лікування як чутливого ТБ, так і лікарсько-стійких форм.

Оновлення каталогу GDF, травень 2018 р.

* Диспергована таблетка

За ініціативи Центру громадського здоров’я МОЗ України дитячі форми лікарських засобів для лікування чутливих та хіміорезистентних форм ТБ, а також комбіновані форми для лікування чутливого ТБ було включено до Номенклатури лікарських засобів на 2019 р.

Окрему було розглянуто питання виявлення контактів та хіміопрофілактики ТБ у дітей та підлітків. Відповідно до розрахункових даних ВООЗ, показник охоплення хіміопрофілактикою дітей віком до п’яти років із побутових контактів захворювання на ТБ зріс із 7,3 у 2015 р. до 22,5% у 2017 р., але понад 75% дітей (1,3 млн осіб) не отримували хіміопрофілактичне лікування.

Управління заходами із лікування латентної туберкульозної інфекції (ЛТІ) у групах з високим ризиком захворювання на ТБ залишається критично важливим для досягнення цілей стратегії ВООЗ «Покласти край туберкульозу».

Учасники робочої зустрічі ознайомились із оновленими інструкціями ВООЗ щодо програмного управління ЛТІ. Було наголошено на появі додаткових груп високого ризику, яким показано тестування та лікування ЛТІ. Крім усіх ВІЛ-позитивних осіб та дітей віком до п’яти років, до таких груп належать:

• ВІЛ-негативні діти віком до п’яти років, підлітки й дорослі, які мали контакт із особою, хворою на ТБ;
• люди, що контактують із особами, хворими на МРТБ.

Розширено можливості тестування ЛТІ: рекомендовано туберкулінові проби та/або квантіферонові тести.

Розширено можливості профілактичних режимів лікування: як альтернативу 6-місячному режиму з ізоніазидом рекомендовано два коротші режими: 3-місячний (ізоніазид + рифапентин) та 3-місячний (ізоніазид + рифампіцин).

Жваву дискусію викликали оновлені рекомендації щодо ведення контактів з МРТБ. У окремих випадках підвищеного ризику побутових контактів пацієнтів з МРТБ профілактичне лікування може розглядатися на підставі індивідуального оцінювання ризику та надійного клінічного обґрунтування. Превентивне лікування рекомендовано лише для домашніх контактів із високим ступенем ризику (наприклад, діти та ВІЛ-інфіковані особи). Препаратом вибору може бути фторхінолон пізнього покоління (левофлоксацин, моксифлоксацин) за умови збереженої чутливості до нього.

Більше інформації за посиланням: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260233/9789241550239-eng.pdf?sequence=1.

Також спікери оприлюднили оновлену позицію ВООЗ щодо вакцинації БЦЖ.

Головні новації у підходах до щеплення БЦЖ:

• ВІЛ-інфіковані особи, які отримують антиретровірусну терапію (АРТ) і клінічно та імунологічно стабільні, мають бути щеплені БЦЖ;
• немовлята, народжені жінками з невідомим ВІЛ-статусом, мають бути щеплені БЦЖ;
• новонароджені з невідомим ВІЛ-статусом, народжені ВІЛ-інфікованими жінками мають бути щеплені, якщо вони не мають клінічних ознак, що свідчать про ВІЛ-інфекцію, незалежно від АРТ-статусу матері;
• БЦЖ-вакцинацію ВІЛ-інфікованих новонароджених слід відкласти до початку АРТ та імунологічної стабілізації;
• немовлята із негативним ВІЛ-статусом, народжені від матерів із легеневими формами захворювання на ТБ, мають бути вакциновані БЦЖ за умови відсутності клінічних та імунологічних ознак захворювання на ТБ.

Наразі в нашій країні наказом МОЗ України від 18.05.2018 № 947 «Про внесення змін до Календаря профілактичних щеплень в Україні» відмінено ревакцинацію БЦЖ у сім років. Діти отримуватимуть єдине щеплення БЦЖ проти туберкульозу на 3–5 добу після народження. Це доказово обґрунтований підхід із доведеною ефективністю. Такий підхід відповідає рекомендаціям ВООЗ та визнаний світовою медичною спільнотою.

Більше інформації про вакцинацію БЦЖ за посиланням: www.who.int/immunization/documents/positions.

Важливою частиною програми стала презентація оновленої Дорожньої карти щодо подолання туберкульозу у дітей та підлітків. Цей документ призначено для широкої аудиторії. Зокрема, він буде корисний розробникам регіональних і національних програм, які формують стратегії та плани боротьби із захворюванням на ТБ та ВІЛ-інфекцію/СНІД, медичним працівникам, які працюють у сфері подолання ТБ, організаціям громадянського суспільства і технічним агенціям, що допомагають реалізовувати програми боротьби з ТБ.

Документом визначено десять ключових заходів, що мають вирішальне значення для ефективнішого подолання ТБ у дітей та підлітків як пріоритетної категорії щодо профілактики та лікування.

1. Посилення адвокації на всіх рівнях.
2. Сприяння національному лідерству та підзвітності.
3. Сприяння функціональному партнерству для змін.
4. Збільшення фінансування ТБ-програм у напрямах, що стосуються дітей та підлітків.
5. Подолання розриву між політикою та практикою.
6. Упровадження та розширення профілактичних заходів.
7. Інтенсифікація виявлення і лікування випадків ТБ серед дітей та підлітків.
8. Реалізація комплексної стратегії, орієнтованої на родину і громаду.
9. Поліпшення системи збирання даних та звітності.
10. Розширення операційних досліджень у сфері дитячого та підліткового ТБ.

Більше інформації за посиланням: https://www.who.int/tb/publications/2018/tb-childhoodroadmap/en/.

Доброю новиною для представників національних туберкульозних програм стало повідомлення про розробку оновлених рекомендацій з ведення випадку ТБ у дітей та підлітків з урахуванням сучасних підходів та імплементацій, що мають з’явитися 2019 р., а також оновленого посібника ВООЗ із програмного менеджменту у сфері боротьби з туберкульозом серед дітей та підлітків.

Наразі використання джерел ВООЗ в Україні стало можливим завдяки включенню сайту Всесвітньої організації охорони здоров’я до Переліку джерел клінічних настанов, які дозволені до застосування, згідно з наказом МОЗ України від 26.09.2018 № 1752 (зареєстровано в Міністерстві юстиції України за № 1161/32613).

Інформацію, отриману за підсумками робочої зустрічі, буде враховано під час упровадження заходів протидії туберкульозу на національному та регіональному рівнях. Зокрема, подальшими кроками стануть:

• адаптація Дорожньої карти щодо подолання туберкульозу у дітей та підлітків відповідно до національних контекстів;
• розробка Порядку виявлення латентної туберкульозної інфекції та захворювання на туберкульоз у дітей і підлітків відповідно до оновлених рекомендацій ВООЗ.