Елімінація передачі ВІЛ від матері до дитини: поточний стан справ, пріоритетні завдання та стратегічні цілі на 2023 рік

12-13 квітня відбулась Міжрегіональна нарада з питань елімінації передачі ВІЛ від матері до дитини (ППМД). Експерти національного рівня та представники регіонів зібрались з метою обговорити поточний стан справ, пріоритетні завдання на найближчий рік, державні гарантії та чинні стандарти  для  досягнення стратегічної цілі України щодо елімінації ППМД

Статистика передачі ВІЛ від матері до дитини

У 2018 р. в Україні серед ВІЛ позитивних вагітних жінок  у 49,4% жінок ВІЛ інфекція виявлена вперше під час вагітності, пологів або після пологів,  50,6% вагітних знали свій ВІЛ позитивний статус до вагітності.

 У 2022 році в Україні кількість вагітних, які надійшли для антенатального спостереження склала  225 529 осіб, так 99,8% від загальної кількості вагітних було охоплено допологовою допомогою. 

Кількість ВІЛ-позитивних вагітних в 2022 році склала 1 416, з них у 30 %( 423 жінки) ВІЛ інфекція виявлена вперше під час вагітності в 2022 році. З цих 432 жінок у 11,3 % жінок ВІЛ інфекція вперше виявлена під час пологів або після пологів, що майже вдвічі більше порівняно з 2021 та  2020 роками, коли такі випадки сягали 6,4%-6,6% від загальної кількості нових випадків ВІЛ-інфекції виявленої вперше під час вагітності.  

Звісно статистика 2022 року відрізняється від попередніх років, через вплив соціальних потрясінь та військового вторгнення росії, що зумовило бар’єри в доступі до медичної допомоги, проблеми з логістикою та моніторингом  даних епіднагляду за ВІЛ-інфекцією.

Проте, не варто забувати, що діти та жінки завжди відносяться до  найуразливіших категорій населення. Вони стають ще вразливішими під час гуманітарних криз в умовах економічної нестабільності, військових конфліктів. 

Незважаючи на кризи, спричинені спочатку пандемією, потім активною фазою війни,  протягом останніх 5-ти років Україна досягла цільового значення показника «частота передачі ВІЛ від матері до дитини» (ЧПМД) ≤ 2%, визначеного ВООЗ та Державною стратегією з протидії ВІЛ, ТБ, ВГ до 2030 року. У 2022 р., за даними ранньої діагностики, ЧПМД в Україні становила 1,6% (21 дитина). 

Досягненню цього рівня сприяло:

• Охоплення тестування вагітних на ВІЛ, що досягло за останні 5 років рівня 98% – 99%.
• Охоплення вагітних антиретровірусною терапією досягало  в 2018-2021 рр. ≥ 95%, та 94,4% в 2022 році. 

Показник «охоплення ВІЛ-експонованих дітей ранньою діагностикою» щороку збільшувався та у 2020 р мав найбільше значення 96%, але на тлі пандемії COVID19 у 2021 р. та війни у 2022 р. зафіксовано погіршення цього показника, що обумовлено, насамперед, порушенням логістичних та комунікаційних зв’язків між ЗОЗ та лабораторіями, а також активними міграційними процесами, окупацією окремих територій. 

*Статистична інформація 2022 року втрачена повністю або частково у Донецькій, Запорізькій, Київської, Луганській, Сумській, Херсонській, Харківській, Чернігівській областях

Збереження здоров’я та життя жінок та дітей у т.ч. для жінок та  дітей  з ВІЛ, та зокрема забезпечення для них профілактичних, діагностичних і лікувальних послуг у сфері репродуктивного і сексуального  здоров'я, є стратегічним завданням для збереження людського капіталу заради майбутнього розвитку України.

За результатами досліджень ризик передачі ВІЛ від матері до дитини за умов профілактики ПМД складає від 0% до 2%, за її відсутності від 20% до 45%

Глобальні стратегії та цілі спрямовані на забезпечення здоров'я, доступу до послуг та розширення прав жінок, дівчат та дітей

Цілі Сталого Розвитку 3, 5 та 10 спрямовані на забезпечення здоров'я, доступу до послуг та розширення прав жінок, дівчат та дітей, в тому числі в елімінації ВІЛ від матері до дитини.

Завдання з елімінації випадків передачі ВІЛ від матері до дитини та зниження частоти передачі ВІЛ від матері до дитини до 0% встановлено низкою глобальних стратегій (стратегії ВООЗ/ЮНІСЕФ «Глобальна елімінація передачі ВІЛ від матері до дитини» та стратегії ЮНЕЙДС Fast - Track «Прискорення подолання епідемії ВІЛ-інфекції» до 2030 року»).

Досягнення елімінації передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини є одним зі способів розв’язання проблем, пов’язаних з подоланням епідемій ВІЛ-інфекції/СНІДу, туберкульозу, вірусних гепатитів як глобальних загроз громадському здоров’ю та благополуччю населення. 

Державна стратегія та цілі та гарантії в елімінації ВІЛ від матері до дитини.

 Ціль України згідно Державної стратегії у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу, туберкульозу та вірусним гепатитам на період до 2030 року досягнути рівня в 0% ППМД (елімінувати ППМД) та  підтримувати системи поточного планового ефективного відстеження програмних заходів і якості з метою моніторингу ЕПМД в подальшому ( валідувати елімінацію).

Елімінація - це скорочення до нуля захворюваності або інфекції в певній географічній області

Елімінації передачі ВІЛ від матері до дитини сприятиме:

• Охоплення допологовим (антенатальним) доглядом на рівні населення ≥95% вагітних жінок; 
• Охоплення ≥95% вагітних жінок тестуванням на ВІЛ-інфекцію;
• Охоплення ≥95% вагітних жінок з ВІЛ антиретровірусною терапією (АРТ). 

Державні гарантії забезпечення  вільного доступу до послуг з профілактики передачі ВІЛ-інфекції від ВІЛ-інфікованих вагітних жінок їхнім новонародженим дітям з метою скорочення до нуля (елімінації) передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини в Україні закріплює Закон України «Про протидію поширенню хвороб, зумовлених ВІЛ, та правовий і соціальний захист людей, які живуть з ВІЛ» *

*Стаття 4 Закону України від 12 січня 2023 р. №2869-IX «Про внесення змін до Закону України «Про протидію поширенню хвороб, зумовлених ВІЛ, та правовий і соціальний захист людей, які живуть з ВІЛ»

ППМД в Програмі медичних гарантій на 2023 рік

Для реалізації державних гарантій вільного доступу до послуг з профілактики передачі ВІЛ-інфекції від ВІЛ-інфікованих вагітних жінок їх новонародженим дітям послуги що відносяться до заходів ППМД включені до низки пакетів Програми медичних гарантій. 

1. Діагностика, лікування та супровід осіб із вірусом імунодефіциту людини (та підозрою на ВІЛ).

2. Профілактика, діагностика, спостереження та лікування в амбулаторних умовах – тестування на ВІЛ, ведення вагітності.

3. Стаціонарна допомога дорослим та дітям без проведення хірургічних операцій - надання медичної допомоги вагітним з ускладненим перебігом вагітності та/або екстрагенітальною патологією, тестування на ВІЛ

4. Первинна медична допомога - динамічне спостереження за жінкою з неускладненим перебігом вагітності та (у разі потреби) направлення її до лікаря-акушера-гінеколога. Проведення діагностики вагітності (за допомогою швидких тестів на вагітність) та ВІЛ

5. Ведення вагітності в амбулаторних умовах - тестування на ВІЛ . Направлення вагітної до мультидисциплінарного консиліуму, сформованого в межах закладу або в іншому закладі, за участю профільних спеціалістів для узгодження плану ведення вагітності та пологів у жінок групи високого ризику, підготовка вагітної до пологів з наданням їй  інформаційної, психологічної підтримки та проведенням практичних занять для формування у вагітної навичок поведінки під час пологів, грудного вигодовування та догляду за дитиною.

6. Медична допомога при пологах - тестування на ВІЛ та сифіліс, організація проведення дослідження зразка сухої краплі крові (СКК) у дітей, народжених ВІЛ-позитивними жінками, проведення постконтактної антиретровірусної профілактики дітям, народженим від ВІЛ-позитивних матерів, консультування жінок з питань грудного вигодовування та післяпологової контрацепції. забезпечення проведення планового кесаревого розтину у ЗОЗ ІІ та ІІІ рівня перинатальної допомоги.

7. Медична допомога новонародженим у складних неонатальних випадках - забір сухої краплі крові (СКК) у дітей, народжених ВІЛ-позитивними жінками. Надання постконтактної антиретровірусної профілактики дітям, народженим від ВІЛ-позитивних матерів. Підтримка/сприяння грудному вигодовуванню, зокрема із застосуванням комплексних збагачувачів для збагачення грудного молока при вигодовуванні передчасно народжених. Забезпечення спеціальними продуктами харчування пацієнта/пацієнтки з особливими потребами.

8. Медична реабілітація немовлят, які народились передчасно та/або хворими, протягом перших трьох років життя - інші лабораторні дослідження відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я.

Нормотворчі зміни на шляху до елімінації передачі ВІЛ від матері до дитини в Україні 

В останні 3 роки активно розробляються підзаконні акти та медичні стандарти в сфері протидії ВІЛ-інфекції та зокрема ППМД:

• Наказ МОЗ від 19.08 2019 р. №1829, із внесенням змін наказом МОЗ від 16.10.2020 № 2342 про створення Міжвідомчої робочої групи з питань валідації елімінації передачі від матері до дитини ВІЛ-інфекції, сифілісу та гепатиту 
• Наказ МОЗ України від 06.09.2021 року №1887 «Про організацію виконання заходів з елімінації передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини» 
• Наказ МОЗ України від 26.04.2022 року № 692 Стандарти медичної допомоги «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини» 
• Наказ МОЗ від 16.11.22 р. №2092 Стандарти медичної допомоги «ВІЛ-інфекція»

Введено новий понятійний апарат: 

ВІЛ-експонована дитина – дитина, яка народжена жінкою з ВІЛ-позитивним статусом, і потребує медичного спостереження з моменту народження до визначення її ВІЛ- статусу.

Медико-технологічна документація з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій

Заходи з ППМД є невід’ємною частиною базової комплексної стратегії ВООЗ, що включає чотири основних напрямки:

• первинна профілактика інфікування ВІЛ серед жінок; 
• профілактика небажаних вагітностей у ВІЛ-позитивних жінок;
• профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини; 
• догляд та підтримка ВІЛ позитивних жінок та їх дітей, близького оточення.

Національні Стандарти медичної допомоги за напрямком «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини», розроблені з урахуванням рекомендованого ВООЗ комплексного підходу та спрямовані на попередження ВІЛ-інфекції у новонароджених, збереження здоров’я ВІЛ-позитивних матерів і народжених ними дітей та підтримку елімінації передачі ВІЛ від матері до дитини в Україні.

Стандарт 1. Охорона громадського здоров’я. Профілактика ВІЛ-інфекції у жінок

Стандарт 1 підкреслює, що попередження інфікування ВІЛ у жінок сприятиме зменшенню нових випадків ВІЛ-інфекції у вагітних та зниженню частоти передачі ВІЛ від матері до дитини

Основні заходи стандарту полягають у доступі до послуг з тестування на ВІЛ (ПТВ) та  широкому інформуванні дівчат з 10 років та жінок щодо шляхів інфікування ВІЛ, профілактики ВІЛ-інфекції, видів контрацепції та їх правильного застосування у разі необхідності. 

Жінки та дівчата мають з різних джерел вільно отримувати інформацію щодо того, що презерватив є надійним засобом контрацепції та запобігання інфікуванню ВІЛ та ІПСШ.

Доступ до послуг з тестування на ВІЛ та виявлення ВІЛ інфекції до настання вагітності, важливе задля раннього початку лікування та перенаправлення ВІЛ-позитивних людей до послуг догляду, інших клінічних та допоміжних послуг. 

Звернення дівчат та жінок за ПТВ та їх пропозиція під час щорічних медичних оглядів сприятиме зниженню випадків виявлення ВІЛ інфекції вперше під час вагітності.

 Стандарт 2. Послуги з планування сім'ї для ВІЛ-позитивних осіб

Заходи  Стандарту 2 дозволяють жінкам з ВІЛ та подружнім парам свідомо та безпечно досягти певних репродуктивних результатів: народити бажаних дітей, запобігти передачі ВІЛ від матері до дитини або уникнути небажаної вагітності та запобігти горизонтальній передачі вірусу статевому партнеру.

Основні заходи стандарту полягають у 4 підходах:

Комплексна підтримка для жінок з ВІЛ, які планують вагітність: ранній початок або продовження ефективної та безпечної АРТ, моніторинг ефективності лікування, проведення профілактики, діагностики та лікування ІПСШ, ОІ та інших супутніх захворювань та станів, з урахуванням потреб, поінформованого усвідомленого вибору жінки, з дотриманням права на повагу до її гідності та особистості, не допускаючи стигми, проявів дискримінації та примусу.

Всім жінкам репродуктивного віку, в яких діагностовано ВІЛ-інфекцію, необхідно якомога скоріше розпочати АРТ та надати послуги консультування з питань планування сім’ї, включно з видами та засобами контрацепції, відразу після встановлення ВІЛ-позитивного статусу та надалі на постійній основі.

Комплексна кваліфікована допомога з питань планування сім’ї (включно з контрацепцією та плануванням вагітності для всіх осіб репродуктивного віку відразу після встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції та надалі на постійній основі), забезпечує зниження ризиків горизонтального та вертикального шляхів передачі ВІЛ, є заходами збереження репродуктивного, сексуального та загального здоров’я.

Люди з ВІЛ мають отримувати інформацію про те, що сексуальні стосунки без використання презервативів є безпечними щодо ризику передачі ВІЛ, якщо партнер з ВІЛ прихильний до АРТ і має стабільну максимальну вірусологічну супресію (рівень ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл у плазмі крові).

Необхідно надавати рекомендації щодо необхідності використання бар’єрних у поєднанні з іншими ефективними методами контрацепції протягом всього періоду медикаментозної профілактики та  лікування ТБ,  ІПСШ, ВГС, та в деяких випадках деякий час після завершення прийому ліків (наприклад протягом 6 міс. після терапії ВГС із застосуванням рибавірину )

Консультування з питань планування сім’ї має проводитись у підтримуючий, неосудний спосіб, з урахуванням статевого та гендерного факторів, етнокультурних, релігійних уподобань, соціальних та поведінкових особливостей.

Попередження небажаної вагітності у ВІЛ-позитивних жінок через свідомий вибір та застосування сучасних ефективних та безпечних методів контрацепції, є стратегією зменшення дитячої та материнської смертності та сприяє зниженню ЧПМД.

Регулярно має обговорюватись з жінкою питання контрацепції та планування сім’ї, щоб зрозуміти її поточні бажання  щодо народжуваності та потреби в охороні здоров’я. 

Подружній підхід до обговорення питань контрацепції є більш ефективним,  з точки зору співпраці обох партнерів та їх спільної відповідальності за здоров’я.

Необхідно враховувати взаємодію гормональних контрацептивів і АРВ лікарських засобів

Підготовка ВІЛ-позитивної жінки до планованої вагітності включає застосування допологових технологій, зокрема обстеження на ІПСШ та перинатальні інфекції, прийом фолієвої кислоти, оцінку ризику виникнення генетичних захворювань та генетичне обстеження за показаннями, прийом вітаміну Д для профілактики невиношування, контроль індивідуального календаря щеплень, визначених галузевими стандартами; консультування щодо АРТ та використання інших лікарських засобів при плануванні вагітності, особливостей перебігу та супроводу вагітності, пологів та післяпологового періоду і вигодовування майбутньої дитини. 

Жінкам з ВІЛ, які вже отримують АРТ та планують вагітність, слід проводити консультування щодо продовження лікування із застосуванням тієї ж схеми АРТ за умови її вірусологічної ефективності, за винятком, якщо  жінка отримує нестандартну/субоптимальну/не рекомендовану для вагітних схему АРТ

ВІЛ-позитивним жінкам, які планують вагітність, необхідно надати інформацію з питань вигодовування майбутньої дитини з пріоритетом методу штучного вигодовування, консультування щодо переваг та недоліків штучного вигодовування, а також про оцінку додаткового ризику інфікування ВІЛ новонародженого під час грудного вигодовування

Важливими аспектами при підготовці до планованої вагітності, є діагностика та лікування ІПСШ у потенційних батьків, підтримка здорового харчування та способу життя, припинення або зменшення куріння, вживання алкоголю та наркотиків. 

Наявність ВІЛ-інфекції у вагітної жінки не є медичним показанням для переривання вагітності.

Примушувати жінку до переривання вагітності є неприпустимим!

Стандарт 3. Медична допомога ВІЛ-позитивним жінкам під час вагітності, пологів та післяпологового періоду

ПТВ та лабораторна діагностика ВІЛ-інфекції у вагітних

Тестування на ВІЛ має проводитися всім вагітним жінкам під час першого звернення за антенатальною медичною допомогою 

У разі встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції вагітній якнайшвидше призначається АРТ для лікування ВІЛ-інфекції та профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ.

Тестування на ВІЛ має пропонуватися  статевим партнерам вагітних жінок. 

Організація спостереження за перебігом вагітності у ВІЛ-позитивних жінок

Спостереження за перебігом вагітності жінки з ВІЛ необхідно організувати за мультидисциплінарним принципом та з використанням холістичного підходу, що включає:  оцінку психо-соціального стану вагітної, скринінг на туберкульоз, скринінг на вживання наркотиків, за наявності опіоїдної залежності доступ до програми ЗПТ у ІІ триместрі вагітності, моніторинг дотримання призначеного режиму прийому лікарських засобів, заходи з підтримки прихильності до АРТ.

Вагітним ВІЛ-позитивним жінкам мають проводити регулярний моніторинг вірусного навантаження ВІЛ з метою швидкої ідентифікації низької прихильності та/або потенційної антиретровірусної резистентності та оцінки ризику внутрішньоутробної передачі ВІЛ: отримання й аналіз результатів через 4 тижні після початку АРТ, далі – принаймні один раз на триместр та на 36 тижні вагітності для визначення тактики ведення пологів та вибору методу розродження

Антиретровірусна ППМД

Усім ВІЛ-позитивним вагітним жінкам, незалежно від кількості клітин CD4 та/або клінічної стадії ВІЛ-інфекції, необхідно розпочати/продовжувати ефективну комбіновану стандартну АРТ за індивідуальним пацієнт-орієнтованим підходом та проводити консультування та підтримку щодо продовження лікування після пологів та протягом усього життя.

Стаціонарна медична акушерська допомога ВІЛ-позитивним вагітним та роділлям

Медична допомога за акушерських ускладнень надається у відповідності до галузевих стандартів.

 Залежно від рівню ВН у плазмі крові та наявності або відсутності акушерських протипоказань ВІЛ-подитивній вагітній жінці мають запропонувати та забезпечити планові вагінальні пологи або  кесарський розтин у відповідності до галузевих стандартів.

 Післяпологове ведення ВІЛ-позитивних жінок

ВІЛ-позитивним породіллям необхідно протягом 4–6 тижнів після пологів пройти медичний огляд лікаря акушера-гінеколога з обсягом обстеження у відповідності до галузевих стандартів акушерської допомоги та медичний огляд лікуючого лікаря, який здійснює медичний супровід жінки у зв'язку з ВІЛ-інфекцією, з метою моніторингу перебігу ВІЛ-інфекції та ефективності АРТ

Всім жінкам з ВІЛ слід проводити консультування та підтримку щодо необхідності продовжувати АРТ після пологів протягом усього життя, незалежно від кількості клітин CD4 та/або клінічної стадії ВІЛ-інфекції.

Важливо проводити консультування щодо грудного вигодовування з пріоритетом методу штучного вигодовування, консультування щодо переваг та недоліків штучного вигодовування, а також про оцінку додаткового ризику інфікування ВІЛ новонародженого під час грудного вигодовування.

Якщо жінка з ВІЛ, в якої досягнуто вірусологічної супресії на фоні прийому АРТ до пологів, є прихильною до АРТ та прийняла рішення годувати дитину грудьми, вона має бути поінформована, що рішення годувати дитину грудьми потребує стабільної вірусологічної супресії з рівнем ВН

Стандарт 4. Ведення ВІЛ-експонованих дітей

Раннє тестування на ВІЛ, швидке отримання результатів та ранній початок антиретровірусного лікування є вкрай важливими заходами медичної допомоги, з огляду на високий рівень смертності протягом першого року життя серед новонароджених з ВІЛ-інфекцією, які не отримали АРТ.

 Ключовою метою ведення ВІЛ-експонованих дітей є отримання ВІЛ негативного статусу дитини в віці 18 (24)*місяців (попередження передачі ВІЛ від матері до дитини на післяпологовому етапі)

Важливим у положенні стандарту є те, що  постконтакту профілактику інфікування ВІЛ для новонароджених слід починати якомога швидше після народження, в межах перших 4 годин.

Стандарт 4 також містить комплекс вимог щодо діагностики ВІЛ-інфекції у ВІЛ-експонованих дітей, їх вигодовування, профілактика пневмоцистної пневмонії, планової імунізації. Стандарт також містить рекомендації щодо медичної допомоги новонародженому від наркозалежної матері та щодо супроводу ВІЛ-експонованих новонароджених від матерів із захворюванням на ТБ/ВІЛ. 

З метою формування прихильності до АРТ та догляд за ВІЛ-експонованими та ВІЛ-інфікованими дітьми стандарт дає рекомендації щодо консультування батьків/опікунів ВІЛ-експонованої дитини щодо прихильності до тривалого профілактичного прийому АРВ-препаратів дитиною

• Інформувати про шляхи передачі ВІЛ від матері до дитини та зниження цього ризику під впливом АРВ-препаратів. 
• Розповісти про механізм дії АРВ-препаратів та про ключову роль АРВ-профілактики у пригніченні реплікації ВІЛ.
• Розповісти, як приймати кожний препарат, надати письмову інструкцію.
• Навчити вимірювати дозу АРВ-препарату та інформувати щодо практичних навичок.
• Обговорити можливі перешкоди виконанню призначень та надати поради щодо їх попередження або усунення. 
• Порадити технічні засоби, що допомагають дотримуватись режиму прийому ліків з метою недопущення пропуску.
• Надати інформацію про групи взаємодопомоги ВІЛ-інфікованим жінкам за принципом «рівна-рівній» на відповідній адміністративній території.

Повний перелік положень стандартів ППМД, їх обґрунтування та обов’язкові критерії якості за посиланням: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2022/04/2022_692_smd_pp_vil.pdf

Основні рушійні сили успіху України на шляху до елімінації ППМД

Учасники наради акцентували, що досягнення мети елімінації передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини в Україні та її валідації  вимагає різнорівневого та багатокомпонентного підходу зокрема: 

• Політичної волі та державного лідерства;
• Сильної державної вертикалі управління в системі охорони здоров'я, що зберігається, зокрема в сфері надання допомоги матерям і дітям (антенатальний догляд, акушерська допомога, спостереження за новонародженими та дітьми).
• Ефективно діючої системи епідеміологічного моніторингу за інфекційними захворюваннями.
• Сильної технічної допомоги  регіональних офісів ВООЗ та ЮНІСЕФ, ЮНЄЙДС
• Застосування ефективної 4-компонентної стратегії профілактики передачі ВІЛ від матері дитині, відображеної в чинних Стандартах ППМД