Міфи ЗПТ. Бупренорфін кращий за метадон
Залежність від психоактивних речовин є серйозною медичною та соціальною проблемою, й на шляху до подолання залежності замісна підтримувальна терапія (ЗПТ) використовує два основні препарати – бупренорфін та метадон. Вони мають спільну мету, але водночас мають серйозні фармокінетичні та біохімічні відмінності. Тобто те, як швидко препарати діють на організм та яка тривалість цього впливу.
Лікування осіб, залежних від вживання опіоїдів, почало свій активний розвиток на початку 60-х років ХХ століття, коли Роберт Холлідей та інші вчені застосували для лікування опіоїдної залежності метадон.
Інший препарат – бупренорфін – "молодший" та був схвалений для клінічного застосування у 1978 році в ін’єкційній формі та в 1982 році у сублінгвальній формі. Як і метадон, застосовується при сильному хронічному болі та лікуванні опіоїдної залежності.
З моменту появи бупренорфіну й до зараз розмови про те, який з препаратів кращий, не вщухають. Поширена думка, що бупренорфін через свої особливості є "легшим" для організму людини. А слово "метадон" для людей часто має інший сенс, зокрема, пов’язаний з неправильним використанням препарату або його незаконним обігом. Тому цей матеріал допоможе розібратися з тим, яка різниця між метадоном та бупренорфіном.
1. У чому полягають біохімічні відмінності препаратів?
Бупренорфін є частковим агоністом, на відміну від метадону, який є повним агоністом опіоїдних рецепторів, тому вони дещо по-різному впливають на мозок людини. Схематично це зображено на малюнку. Метадон повністю зв’язується з мю-опіоїдними рецепторами, дозволяючи запобігти синдрому відміни, і його якості посилюються зі збільшенням дози. Бупренорфін є частковим агоністом мю-опіоїдів, тому, незважаючи на те, що він також зв’язується з рецепторами, він не має такої ж інтенсивності дії, але також усуває синдроми відміни.
Найважливіше те, що ефекти бупренорфіну посилюються лише до певного моменту. Після досягнення певного порогу дозування (для бупренорфіну це 32 мг) ефект препарату досягає плато, навіть якщо людина продовжить приймати більшу кількість препарату. Цей "ефект стелі" допомагає зменшити ризик неправильного використання й побічних ефектів. Тому, бупренорфін – це опіоїд тривалої дії, який має період напіввиведення від 24 до 60 годин.
Ефект обмеження робить бупренорфін більш безпечним варіантом, ніж метадон, для людей із легким або помірним розладом вживання опіоїдів, але також робить його менш ефективним для тих, хто вживав високі дози нелегальних опіоїдів.
2. Бупренорфін кращий, оскільки після нього легше вийти із ЗПТ
Розлади, пов’язані з вживанням психоактивних речовин, – це хронічні рецедивуючі захворювання, які зазвичай потребують пожиттєвого лікування для підтримки оптимального стану організму та самопочуття. Звичайно, є випадки, коли люди свідомо бажають припинити вживання препаратів, але часто це може призводити до повернення вживання вуличних наркотиків.
Ефективність препаратів має визначатися тим, настільки добре людина почувається під час його використання, наприклад, як це впливає на працездатність та сон.
Дослідження Національного інституту здоров’я та лікування (NICE) свідчать, що загалом чим довше люди залишаються на терапії з використанням метадону або бупренорфіну, тим успішніше вони підтримують абстиненцію, знаходять роботу, розв’язують проблеми зі здоров’ям, тобто успішно реінтегруються у суспільство.
Тож вибір одного препарату (бупренорфіну) замість іншого (метадону) виключно на основі того, як ви будете почуватися після припинення прийому препаратів ЗПТ, не є найкращим способом оцінки. Ми заохочуємо обговорити переваги та недоліки обох препаратів з лікарем відповідно до ваших цілей та способу життя й після цього спільно ухвалити рішення.
3. Ризики зловживання або неправильного використання
За правильного підібраного дозування обидва препарати зменшують симптоми відміни, стабілізують психо-емоційний стан, покращують сон, створюють умови для лікування інших захворювань, "повертають" пацієнта у суспільство та зменшують ризики кримінальної поведінки. Вони є повністю безпечними при дотримані правил ЗПТ та рекомендацій лікаря.
Варто зауважити, що при порушенні правил ЗПТ або способу вживання потенціал неправильного використання метадону вищий, ніж бупренорфіну. Оскільки для метадону зберігається ризик передозування при неправильному дозуванні. Бупренорфін же має "ефект стелі", тому за цим показником він є безпечнішим. Саме тому дозування метадону повинно ретельно контролюватися лікарем, щоб переконатися, що людина не приймає занадто багато або занадто мало препарату, оскільки дія метадону є більш сильною.
Хоча у бупренорфіну ризик передозування нижчий, ніж у метадону, але все ж можливий. Наприклад, при супутньому вживанні інших речовин, таких як алкоголь або бензодіазепіни, за такого випадку профіль безпеки препарату значно знижується.
4. Утримання в ЗПТ
Згідно з дослідженнями NICE, які проаналізували дані прихильності лікування ЗПТ у пацієнтів, що приймали метадон та бупренорфін, кращі показники мав метадон.
Це можна легко пояснити. Оскільки метадон має сильнішу дію на опіоїдні рецептори, його дія щодо синдрому відміни також ефективніша. Інакше кажучи, пацієнти що приймають метадон, рідше задумуються про супутнє вживання вуличних наркотиків, що краще утримує їх у лікуванні. Але це справедливо лише для тих осіб, які мають залежність високого або середнього ступеню.
Для осіб, що мають нижчий рівень залежності, різниці майже не виявлено.
5. Побічні реакції
Побічні реакції – це досить об’ємна тема, і їх, так чи інакше, мають всі лікарські засоби. Тим не менш, це один з ключових факторів, на які опираються пацієнти при виборі препарату.
Побічні реакції класифікуються за частотою виникнення, (поодинокі, часті) дією на системи організму людини (на травну, нервову тощо), а також розрізняють передбачувані та непередбачувані побічні реакції. 90% всіх побічних реакцій, які зустрічаються у пацієнтів, є передбачуваними та не несуть небезпеки для здоров’я.
Пропонуємо зупинитись на найбільш сильних та поширених побічних реакціях метадону та бупренорфіну, оскільки побічним реакціям присвячено окремий матеріал.
За неправильно підібраного дозування та початку лікування метадон може спричинити уповільнення дихання або артеріальну гіпотензію – ця побічна реакція є найбільш небезпечною. Переважно вона може виникати лише на початку ЗПТ й часто при супутньому використанні інших седативних засобів або наркотиків. Водночас метадон безпечніший за інші вуличні опіоїди та має набагато меншу ймовірність виникнення проблем з диханням.
Згідно з даними NICE, приблизно кожен третій пацієнт зустрічає побічні реакції метадону, а єдиною постійною побічною реакцією за результатами когортних досліджень є пітливість.
Відомо, що бупренорфін (як і метадон) може впливати на печінку, особливо якщо у вас є проблеми з печінкою в анамнезі. Крім цього, за даними великих досліджень, найбільш поширеним побічним ефектом є симптоми синдрому відміни опіоїдів – про це повідомляли близько 30% пацієнтів. Особливо це характерно для пацієнтів, які отримують малі дози бупренорфіну, наприклад, 2 мг на день. Інші передбачувані побічні реакції (сонливість, головний біль, астенія тощо) спостерігаються у менш ніж 10% пацієнтів.
Попри те, що прийом препаратів ЗПТ може бути пов’язаним з виникненням побічних реакцій, більшість людей, які вживали опіоїди, не відчуватимуть побічних ефектів від вживання препаратів ЗПТ. Тут існують значні відмінності у засвоєнні, метаболізмі та виведенні препаратів ЗПТ з організму.
Якщо у вас є побічні реакції, то лікар визначить, з яким саме препаратом пов’язані побічні реакції та чи не вступають препарати у взаємодію, або ж чи не є ці симптоми проявом іншого захворювання. Наприклад, інколи інформація про побічні реакції випливає з того факту, що пацієнт продовжує вживати нелегальні наркотики разом з препаратами ЗПТ.
То що ж обрати?
З огляду на згадані вище відмінності, при виборі препарату ЗПТ для лікування опіоїдної залежності слід враховувати індивідуальні особливості та переваги пацієнта. Наприклад, для пацієнтів із високим ризиком вибуття або тих – утримання в лікуванні має пріоритет. У такому разі найкращий вибір – метадон. Для пацієнтів із меншим рівнем залежності та/або з високим ризиком неправильного використання, безпековий профіль бупренорфіну буде найкращим вибором. Звичайно, фактори щодо рішення "за" чи "проти" конкретного препарату можуть бути іншими або в різних комбінаціях. Саме тому так важливо обговорити всі переваги лікування з лікарем та проходити обстеження відповідно до програми ЗПТ.
Однак найважливішим є те, що лікування препаратами ЗПТ ефективне та є золотим стандартом лікування осіб з психічними та поведінковими розладами внаслідок вживання опіоїдів.