Лікування пацієнта з туберкульозом амбулаторно, під наглядом сімейного лікаря — це реальність

Як результат реалізації Державної стратегії розвитку системи протитуберкульозної медичної допомоги населенню (далі — Стратегія) в Україні впроваджено низку змін, що дають змогу швидко реформувати підходи до надання якісних послуг людям, які хворіють на туберкульоз, і встановити контроль над цим захворюванням.

Ці зміни включають розвиток системи амбулаторної допомоги людям, які хворіють на туберкульоз, із дотриманням сучасних принципів інфекційного контролю, забезпечення соціального супроводу пацієнтів, впровадження та розширення застосування інноваційних методів діагностики та лікування. Варто також звернути увагу, що в Україні оновили стандарти охорони здоров’я при туберкульозі.

Особливості амбулаторної допомоги людям, які хворіють на туберкульоз

Амбулаторна допомога людям, які хворіють на туберкульоз, надається в рамках реалізації програми медичних гарантій на надання таких гарантованих пакетів послуг:

супровід та лікування дорослих і дітей, які хворіють на туберкульоз, на первинному рівні медичної допомоги;
діагностика та лікування дорослих і дітей, які хворіють на туберкульоз, в амбулаторних і стаціонарних умовах, що реалізується регіональними фтизіопульмонологічними центрами.

Ми всі свідомі того, що лікування туберкульозу, насамперед лікарсько-стійких його форм — це велике випробування для пацієнта і його сім’ї. Тому всебічна допомога, лікування та профілактика дуже важливі.

Надання послуг людям, які хворіють на туберкульоз, має базуватися на пацієнт-орієнтованому підході, як основоположному принципі якісної системи охорони здоров’я, що ґрунтується на таких принципах:

повага до цінностей і переконань пацієнта — залучення пацієнтів до прийняття клінічних рішень, визнання їхнього права на власні переконання, потреби, приватність життя, гідність, відсутність дискримінації;
координація та інтеграція догляду — ефективне використання ресурсів через координацію допомоги та співробітництво з вузькими спеціалістами, захист інтересів пацієнта;
інформація, комунікація, навчання — інформація про клінічний стан, прогрес і прогноз, про процеси лікування/допомоги, інформація, що потрібна для збільшення самостійності пацієнта, самодопомоги та зміцнення здоров’я;
фізичний комфорт, зменшення болю — рівень фізичного комфорту для пацієнтів має велике значення. Найважливішими для пацієнтів визначено три аспекти: управління болем; допомога в повсякденній діяльності та забезпеченні щоденних життєвих потреб; медичний заклад і його атмосфера;
емоційна підтримка, зменшення страху — страх і тривожність, пов’язані з хворобою, можуть бути так само виснажливими, як і фізичні наслідки. Тому медичним працівникам варто звертати особливу увагу на тривогу пацієнта щодо власного фізичного стану, лікування та прогнозу, щодо впливу хвороби на родину, на занепокоєння пацієнта фінансовими наслідками хвороби. Потрібно намагатися підтримати пацієнта та зменшити рівень його тривоги;
залучення сім’ї та друзів — лікар має враховувати потребу пацієнта залучити рідних до прийняття рішення щодо лікування. Без залучення сім’ї неможливо також організувати надання якісної медичної допомоги пацієнтам з хронічними захворюваннями, які часто пов’язані зі способом життя;
безперервність і наступність догляду — пацієнти непокояться, коли мають переходити між різними ланками або закладами надання медичної допомоги. Тому саме сімейний лікар може найкраще виконувати функцію кейс-менеджера пацієнта — зібрати й систематизувати всю релевантну медичну інформацію й передати колегам зрозумілу, повну інформацію щодо наявних захворювань, ліків, алергій, фізичних обмежень, дієтичних потреб пацієнта тощо. Необхідно скоординувати поточне лікування та надання додаткових послуг пацієнтові після виписки. На постійній основі надавати пацієнту інформацію щодо доступу до клінічної, соціальної, фізичної та фінансової підтримки;
своєчасний та безбар’єрний доступ — пацієнтам важливо знати, що вони зможуть отримати доступ до допомоги, коли це необхідно. Тому варто подбати, аби забезпечити пацієнта інформацією щодо безперешкодного доступу до місця розташування амбулаторій і лікарень, наявності міського транспорту, простоти планування візитів, запису на прийом, доступності направлень до спеціалістів або спеціалізованих служб.

Підстави для амбулаторного лікування людини, яка хворіє на туберкульоз

Ключова філософія пацієнт-орієнтованого підходу — «нічого про мене без мене».

Лікувати не хворобу, а пацієнта — до цього спрямовує лікарів пацієнт-орієнтована модель у сімейній медицині.

І саме ці принципи у своїй роботі використовує сімейний лікар. Звісно, такий підхід абсолютно новий для українських реалій. І звісно, така зміна цінностей і підходів потребує певного часу й зусиль. Але модель фінансування первинної ланки змінилася, статус лікаря і медичної сестри та їхнє матеріальне забезпечення зростають. А це покладає на команду первинки і відповідальність — за якість надання послуг, у тому числі і хворим на туберкульоз.

Підставою для надання послуг з амбулаторного лікування людей, які хворіють на туберкульоз, у закладах первинної медичної допомоги (далі — ПМД) є відсутність бактеріовиділення при бактеріоскопічному дослідженні мазка мокротиння хворого.

Лікар-фтизіатр спрямовує хворого разом із відповідною медичною документацією до лікаря ПМД, з яким пацієнт уклав декларацію. З цього часу розпочинається динамічне спостереження за станом здоров’я пацієнта з діагнозом туберкульоз на амбулаторному етапі. Це включає комплекс діагностичних і лікувальних втручань, які передбачені галузевим стандартом у сфері охорони здоров’я. Насамперед, ідеться про:

щоденний контроль за прийомом протитуберкульозних препаратів (включно з вихідними та святковими днями);
щоденне опитування щодо наявності побічних реакцій;
контроль проходження пацієнтом консультацій фтизіатром, мікробіологічних, клініко-лабораторних та інструментальних досліджень у процесі лікування відповідно до календаря моніторингу лікування та за показаннями.

Тут важливо звернути увагу, що сімейний лікар не залишається наодинці з пацієнтом, а використовується командний підхід до надання медичної допомоги для кожного пацієнта — створюється так звана мультидисциплінарна команда, до складу якої включається не менше ніж три особи з числа таких працівників:

лікар ПМД;
фтизіатр;
медична сестра;
куратор DOT/VOT;
психолог;
представник інститутів громадянського суспільства (далі — ІГС) та ін.

Основним у команді є лікар-фтизіатр, який контролює та координує надання послуг усіма іншими членами команди в процесі ведення конкретного пацієнта. У командну роботу також залучаються лікарі-інфекціоністи для сумісного ведення випадків туберкульоз/ВІЛ-інфекція. ІГС забезпечують медико-психосоціальний супровід у рамках реалізації грантів міжнародних організацій.

Що таке DOT/VOT?

DOT — (directly observed therapy) забезпечення безпосереднього нагляду за прийомом протитуберкульозних препаратів і здійснення допоміжного комплексу заходів, спрямованих на формування прихильності до лікування в пацієнтів через обмеження та зупинення негативних соціальних і поведінкових явищ та їх наслідків, досягнення ефективності їхнього лікування відповідно до галузевого стандарту у сфері охорони здоров’я.

VOT — (video-observed treatment) забезпечення нагляду за прийомом протитуберкульозних препаратів пацієнтом із використанням інформаційно-цифрових технологій, що дають можливість отримувати відео-зображення пацієнта та ідентифікувати його під час прийому препарату в реальному часі або в записі.

А хто ж такий куратор DOT/VOT? Це людина (медична сестра/фельдшер ФАПу, соціальний працівник, довірена особа (член громади та ін.)), яка пройшла навчання з питань DOT/VOT та за взаємною згодою із сімейним лікарем і пацієнтом забезпечує щоденний контроль (включно з вихідними та святковими днями) за прийомом протитуберкульозних препаратів, що базується на потребах пацієнта, взаємоповазі між пацієнтом і куратором DOT/VOT, з урахуванням конфіденційності та попередженням стигми й дискримінації.

Робота куратора DOT/VOT також включає в себе створення середовища для соціальної адаптації пацієнта. Куратор DOT/VOT також організовує та бере участь у видачі соціальної допомоги та скеровує за необхідності соціальний супровід (ставить до відома соціальну службу, психолога, фтизіатра про проблеми та складні життєві обставини пацієнта).

Під час надання послуг сімейний лікар разом із командою формують стійку прихильність до лікування в пацієнта завдяки максимальному наближенню надання послуг до пацієнта, підтримці мотивації до лікування продуктовими, гігієнічними наборами, послугами діагностики, медикаментами для зменшення проявів побічних ефектів, коштами на проїзд до лікаря-фтизіатра, допомогою у вирішенні соціальних проблем, юридичної та психологічної допомоги, подоланням стигми та дискримінації. Усе це забезпечується в рамках реалізації гранту Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією.

Також вживаються заходи щодо повернення до лікування пацієнтів, які припинили лікування.

З пацієнтами проводиться інформаційно-роз’яснювальна робота, спрямована на формування навичок із профілактики туберкульозу та зниження ймовірності передачі мікобактерій туберкульозу іншим людям.

У поточних умовах реформування галузі охорони здоров’я та розбудови сфери громадського здоров’я посилення ролі первинної ланки, як одного з виконавців Стратегії, є надзвичайно важливим. Лише так ми зможемо забезпечити надання якісних людино-орієнтованих послуг людям, які хворіють на туберкульоз, підвищити ефективність лікування таких хворих і наблизити нас до спільної мети подолання туберкульозу.